福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號“7·12”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告

日期：2023-11-22 14:39 來源：福州市消防救援支隊
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　　2023年7月12日15時44分，福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號福州道教屏山祖殿第一廨院發(fā)生火災(zāi),，造成3人死亡，過火面積約500平方米,，直接經(jīng)濟損失為154695元,。
　　火災(zāi)事故發(fā)生后，國家消防救援局局長瓊色,，省長趙龍,，常務(wù)副省長郭寧寧，省委常委,、市委書記林寶金,，市領(lǐng)導(dǎo)吳賢德、阮孝應(yīng),、張定鋒分別就做好善后處置和事故調(diào)查工作作出批示指示,。省消防救援總隊總隊長高寧宇帶領(lǐng)工作組到場指導(dǎo)事故救援、善后處置和事故調(diào)查等工作,。省消防安全委員會對該起事故掛牌督辦,。
　　根據(jù)《中華人民共和國消防法》《消防安全責(zé)任制實施辦法》（國辦發(fā)〔2017〕87號）《福州市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》（榕政辦〔2023〕5號）等有關(guān)規(guī)定,，2023年7月14日,，福州市人民政府成立由市消防安全委員會辦公室主任、市消防救援支隊支隊長翟羽任組長,，市消防救援支隊,、市應(yīng)急管理局,、市城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局,、市民宗局,、市總工會和鼓樓區(qū)人民政府派員組成的鼓樓區(qū)“7·12”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請市紀委監(jiān)委派員參加,。事故調(diào)查組堅持科學(xué)嚴謹,、依法依規(guī)、實事求是,、注重實效的原則,，通過現(xiàn)場勘查、視頻分析,、檢驗鑒定,、資料調(diào)閱、人員問詢,、問題核實和綜合分析等方式,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人,、責(zé)任單位的處理建議和加強事故防范工作的措施建議,。
　　經(jīng)調(diào)查認定,，福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號“7·12”火災(zāi)是一起違法建設(shè)的民間信仰活動場所內(nèi)因祭祀用火不慎造成的較大火災(zāi)責(zé)任事故。
　　一,、基本情況
　　（一）起火場所基本情況
　　福州道教屏山祖殿第一廨院（以下簡稱“廨院”）,，原址位于瓊河村瓊河路9號、11號,。1996年6月,，由廨院信眾推選人員成立廨院管理委員會，負責(zé)廨院的日常事務(wù),。陳開明,、陳明官分別于2009年3月、2019年11月?lián)吴菰汗芾砦瘑T會主要負責(zé)人,；廨院管理委員會成員均為廨院信眾,，日常工作屬義務(wù)服務(wù)。廨院主要供奉斗戰(zhàn)勝佛,、觀世音菩薩,、臨水夫人等神祇，屬民間信仰活動場所,。
　　2009年初,，廨院原址因瓊河村舊屋區(qū)改造項目被拆遷,，并開展新址（瓊河村2-1號）建設(shè),。建設(shè)期間，被溫泉街道城管中隊制止,，并對違法建筑實施拆除,。之后，于2009年5月再次進行違法建設(shè),，建成廨院現(xiàn)址的主體建筑,，并作為廨院使用至今。2015年12月至2016年8月,，該建筑建設(shè)門樓（包含山門及斗拱挑檐）,。2017年10月，搭建內(nèi)院的鋼架玻璃頂棚,。該建筑主體建設(shè)及改擴建工程未經(jīng)相關(guān)部門審批,，建筑無產(chǎn)權(quán)證，屬違法建筑,。
　　（二）起火建筑基本情況
　　起火建筑位于福州市鼓樓區(qū)溫泉街道瓊河村2-1號,，建筑坐西朝東，共2層,，高約8米,，占地面積約260平方米,，建筑面積約560平方米，為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)（見圖1）,。建筑東側(cè)外墻采用木質(zhì)斗拱挑檐裝飾,。建筑東側(cè)搭建圍墻形成一處面積約30平方米的內(nèi)院，內(nèi)院上方搭建鋼架玻璃屋頂,，建筑出入口位于南側(cè),。
　　建筑一層設(shè)有大殿、廚房,、雜物間,、香爐、供桌等（見圖2）,；二層設(shè)有辦公室（含休閑功能）,、佛堂（見圖3）。建筑西南側(cè)設(shè)有一部樓梯,，樓梯經(jīng)過一層,、二層通至屋面，一層樓梯口與廚房過道相連通,。
　　圖1：起火建筑概貌
　　

 

　　

　　圖2：建筑一層平面圖

　　　　圖3：建筑二層平面圖
　　二,、滅火救援及善后處置情況
　　（一）應(yīng)急救援情況
　　2023年7月12日15時54分，福州市消防救援支隊指揮中心接到報警后,，立即調(diào)派鼓東站,、水部站、三坊七巷站,、特勤一站共4個消防站,、10輛消防車、60余名消防救援人員趕赴現(xiàn)場處置,。福州市,、鼓樓區(qū)人民政府接到報告后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案,，主要負責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場,，調(diào)動應(yīng)急管理、公安,、衛(wèi)健等有關(guān)單位參加應(yīng)急救援,。
　　16時02分，水部,、鼓東消防站相繼到場,，此時起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)。指揮員立即組織開展火情偵察，部署搜救小組從不同方位開展搜救,，并在火場南北兩側(cè)部署水槍控火,；搜救小組成功營救了屋頂平臺1名被困人員，并在樓梯間發(fā)現(xiàn)3名被困人員,，已無生命體征,。16時26分，明火基本撲滅,。
　　（二）事故善后處置情況
　　事故發(fā)生后,，鼓樓區(qū)政府立即組織開展善后處置工作?；馂?zāi)當(dāng)晚,，鼓樓區(qū)政府召開全區(qū)消防安全工作緊急會議，部署民房多用場所隱患排查整治,，推動落實“八必須”消防安全保底措施,。7月13日，福州市政府安辦,、消安辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強民間信仰活動場所火災(zāi)隱患排查整治的緊急通知》,，組織各級民宗、消防部門和鎮(zhèn)街迅速開展宗教活動場所和民間信仰活動場所火災(zāi)隱患排查整治,，重點整治明火和電氣火災(zāi)風(fēng)險管控不到位等問題,。
　　本次事故應(yīng)急救援反應(yīng)迅速，應(yīng)對有力,，處置措施得當(dāng),，未發(fā)生次生衍生災(zāi)害。
　　三,、事故人員死亡和直接經(jīng)濟損失情況
　　事故造成 3人死亡,，燒損起火建筑和建筑內(nèi)的家具、佛像,、廚房用品等物品，按照《火災(zāi)損失統(tǒng)計方法》（XF185-2014）進行統(tǒng)計,，直接經(jīng)濟損失為154695元,。
　　四、事故原因
　　（一）起火原因
　　綜合調(diào)查詢問,、現(xiàn)場勘驗,、視頻分析、檢驗鑒定等情況,，認定本起火災(zāi)起火時間為2023年7月12日15時44分許,，起火點為起火建筑一層大殿入口南側(cè)區(qū)域木桌上，起火原因為祭祀用火不慎引發(fā)火災(zāi)。
　　1.起火點的認定,。通過提取分析起火場所監(jiān)控視頻,，建筑一層大殿入口南側(cè)區(qū)域木桌上最先起火（圖4）；經(jīng)過現(xiàn)場勘驗,，火災(zāi)痕跡呈現(xiàn)由該區(qū)域木桌向四周蔓延擴大特征,。綜合分析，起火點位于一層大殿入口南側(cè)區(qū)域木桌上（圖5）,。 

　　

　　圖4：視頻分析比對情況

　　　　圖5：一層南側(cè)出入口燃燒蔓延痕跡
　　2.起火原因的認定,。
　　（1）排除放火引發(fā)火災(zāi)。根據(jù)視頻分析,、證人證言,，排除外來人員進入內(nèi)部的可能。同時,，經(jīng)公安機關(guān)偵查,，排除人為放火。
　　（2）排除電氣線路故障引發(fā)火災(zāi),。對起火部位的電氣線路進行勘驗,，未發(fā)現(xiàn)斷路、斷點等故障痕跡,。將該區(qū)域的電氣線路委托福建省分析測試中心科正司法鑒定所進行檢驗,，根據(jù)鑒定意見（鑒定意見書文號：閩測科鑒字[2023]第116號），未檢驗出相關(guān)的電氣故障痕跡,。據(jù)此,，排除電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)的可能。
　　（3）認定祭祀用火不慎引發(fā)火災(zāi),。通過提取分析起火場所監(jiān)控視頻,，分析視頻中起火點火勢發(fā)展過程，比對起火點蠟燭及火焰的位置和高度變化,。同時,，委托福建科鑒司法鑒定所對提取的視頻進行了分析（視頻分析鑒定意見書文號：閩科鑒司鑒所[2023]像鑒字第086號）。經(jīng)分析鑒定,，起火前起火點木桌上放有蠟燭,，處于點燃狀態(tài)，蠟燭周圍還放有香燭,、紙張,、塑料包裝等可燃物，15時44分許,，蠟燭引燃周邊可燃物引發(fā)火災(zāi),。
　　（二）造成人員死亡的原因
　　一是明火引燃木桌上的可燃物,，火勢迅速擴大，引燃場所內(nèi)存放的大量紙錢,、香燭等祭祀用品及木質(zhì)裝修裝飾構(gòu)件,；該場所火災(zāi)荷載大，火勢迅速蔓延至建筑外立面木質(zhì)挑檐,，形成立體燃燒,。二是起火建筑一層與二層之間僅通過一部室內(nèi)敞開樓梯相連，火災(zāi)產(chǎn)生的高溫?zé)煔馔ㄟ^疏散樓梯蔓延至二層,，封堵逃生通道,，人員逃生困難。
　　（三）事故暴露出的問題
　　一是廨院主體管理責(zé)任嚴重缺失,，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生,。廨院由其管理委員會負責(zé)日常管理，管理人員由信眾推選組成,，多為老人,，缺乏消防安全意識，管理能力水平低,。廨院內(nèi)部安全管理混亂,，特別是祭祀明火管理長期缺位，未建立燃香,、燃燭等管理制度,。未嚴格落實“明火不進殿”的要求，存在違規(guī)在殿內(nèi)使用明火,、燃香燃燭等情形,；長期將用于燃香的蠟燭置于大殿門口南側(cè)木桌上，未采取相應(yīng)防火隔離措施,，導(dǎo)致蠟燭引燃桌面可燃物,，引發(fā)火災(zāi)。
　　二是起火建筑違法建設(shè),，留下先天隱患,。該違法建筑無正規(guī)審批手續(xù)，在建成后一直被作為民間信仰活動場所使用至今,，長期得不到糾正,。該場所未經(jīng)過正規(guī)消防設(shè)計，安全條件差,，違規(guī)使用了大量可燃裝飾材料，造成火災(zāi)發(fā)生后快速蔓延擴大,；未設(shè)置獨立疏散通道,，建筑內(nèi)部辦公（含休閑功能）、廚房等其他功能區(qū)域與祭祀活動區(qū)域無防火分隔，造成疏散逃生困難,；消防設(shè)施不完善,，除滅火器外，未設(shè)置配備消防應(yīng)急照明燈,、疏散指示標志等消防設(shè)施,。
　　三是屬地監(jiān)管浮于表面，致使隱患長期存在,。屬地街道,、社區(qū)對消防安全工作重視不夠，對轄區(qū)民間信仰活動場所的安全管理存在死角和盲區(qū)空檔,，指導(dǎo)督促轄區(qū)民間信仰活動場所規(guī)范消防安全管理不力,，開展消防安全檢查不深入、走過場,，在對起火場所的多次現(xiàn)場消防安全檢查中,，未發(fā)現(xiàn)和指出該場所祭祀用火管控缺失的問題，并及時督促整改,；對起火建筑違法建設(shè)問題失察失管,，未對起火建筑歷史“兩違”問題進行摸底核實，排查隱患工作存在缺失,，致使該違法建筑長期存在,。
　　四是行業(yè)監(jiān)管存在盲區(qū)，隱患排查整治不力,。對民間信仰活動場所缺少針對性的安全管理規(guī)章制度,，對日常監(jiān)管的權(quán)責(zé)、標準和要求不明確,。民宗部門作為行業(yè)主管部門,，未按照有關(guān)規(guī)定將該民間信仰活動場所納入宗教領(lǐng)域重大消防安全風(fēng)險隱患排查整治范疇，對鎮(zhèn)街民間信仰活動場所管理工作指導(dǎo)不到位,，以致起火場所的違規(guī)用火等隱患問題未被及時發(fā)現(xiàn)并糾正,。鼓樓區(qū)、溫泉街道兩級城管部門作為“兩違”查處的責(zé)任部門,，對轄區(qū)“兩違”查處整治工作存在盲區(qū),；消防、公安,、民宗和屬地街道,、社區(qū)等部門（單位）在對民間信仰活動場所開展火災(zāi)隱患排查整治過程中，統(tǒng)籌形成監(jiān)管合力不足,。
　　五,、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
　　（一）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
　　1.溫泉街道城管中隊,。作為轄區(qū)“兩違”建設(shè)行為的執(zhí)法主體，未認真履行排查整治職責(zé),，2009年以來,，對瓊河村2-1號相關(guān)主體建筑違章搭建和擴建斗拱挑檐、鋼架玻璃屋頂?shù)冗`法行為長期失察,，對轄區(qū)違法建設(shè)行為巡查,、執(zhí)法不力，導(dǎo)致違法建設(shè)長期得不到糾正,。責(zé)成溫泉街道城管中隊向溫泉街道辦事處黨工委作出深刻檢查,，并立即組織依法拆除違法建筑，同時由鼓樓區(qū)政府進行通報批評,，結(jié)果運用于溫泉街道年度績效管理范疇,。
　　2.鼓樓區(qū)城市管理局。未認真落實“兩違”查處工作,，對溫泉街道城管中隊“兩違”查處整治工作指導(dǎo),、督促管理不力。責(zé)成鼓樓區(qū)城市管理局向鼓樓區(qū)委區(qū)政府作出深刻檢查,，立即組織依法拆除違法建筑,。
　　3.溫泉街道辦事處。未認真履行消防安全屬地管理責(zé)任,，對社區(qū)消防工作的督促指導(dǎo)不力,，對瓊河社區(qū)履職不到位情況掌握不夠；對起火建筑的消防安全排查檢查不到位,，對其消防安全管理,、明火使用等方面存在的隱患問題失察；落實民間信仰活動場所屬地管理責(zé)任不到位,，對轄區(qū)民間信仰活動場所的日常管理缺位,，未采取有力措施督促指導(dǎo)轄區(qū)民間信仰活動場所提升自我管理水平；開展“兩違”清理整治工作不到位,，對起火建筑違章建設(shè)問題失察失管,，致使違法建筑長期存在。建議由鼓樓區(qū)政府進行通報批評,，并責(zé)成其向鼓樓區(qū)政府作出深刻檢查,。
　　4.瓊河社區(qū)居民委員會。對起火建筑的消防安全監(jiān)督和檢查不細致不全面,，在對起火場所的多次現(xiàn)場檢查中,，均未發(fā)現(xiàn)并指出其消防安全管理無序、祭祀用火管理缺失等顯見性問題,，未發(fā)現(xiàn)并糾正起火場所明火與可燃物未保持安全距離的消防安全隱患,。建議由鼓樓區(qū)政府進行通報批評,。
　　5.鼓樓區(qū)民宗局,。未認真履行行業(yè)消防安全監(jiān)管職責(zé),，未按照有關(guān)規(guī)定將該民間信仰活動場所納入宗教領(lǐng)域重大消防安全風(fēng)險隱患排查整治范疇。對屬地街道落實民間信仰活動場所安全管理工作指導(dǎo)不力,，對街道工作人員和網(wǎng)格員安全管理工作培訓(xùn)不到位,，相關(guān)檢查人員發(fā)現(xiàn)隱患能力不足，致使該場所不落實消防管理制度,、香燭管理失控漏管等隱患問題長期存在,。建議由鼓樓區(qū)政府進行通報批評。
　　6.鼓樓區(qū)消防救援大隊,。消防安全綜合監(jiān)管職能行使不充分,，對鼓樓區(qū)民宗部門和溫泉街道開展宗教和民間信仰活動場所重大消防安全風(fēng)險隱患排查整治工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查力度不足，對民間信仰活動場所消防安全風(fēng)險研判不夠,。建議由福州市消防救援支隊進行通報批評,。
　　7.鼓樓公安分局溫泉派出所。對溫泉街道及瓊河社區(qū)消防安全隱患專項整治工作指導(dǎo)培訓(xùn)不到位,。對轄區(qū)日常消防安全監(jiān)督檢查工作重視不足,，未及時發(fā)現(xiàn)事故建筑存在的消防安全隱患并督促整改。建議由福州市公安局進行通報批評,。
　　8.華潤燃氣公司,。違規(guī)為臨時建筑審批安裝管道燃氣，對當(dāng)事人隱瞞建筑性質(zhì),、假冒建筑地址為起火建筑申報開設(shè)燃氣管道行為失察,。建議移送住建部門進一步調(diào)查處理。
　　9.鼓樓區(qū)政府,。未認真落實消防安全屬地監(jiān)管職責(zé),，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和溫泉街道辦事處落實消防安全監(jiān)管責(zé)任不到位。建議由市消防安全委員會進行約談,。
　　（二）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
　　1. 建議移交公安機關(guān)依法調(diào)查人員,。
　　對2名起火場所負責(zé)人移交公安機關(guān)依法調(diào)查處理。
　　2.有關(guān)公職人員的處理建議
　　對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料,，移交紀檢監(jiān)察機關(guān),。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處分，由紀檢監(jiān)察機關(guān)提出,。
　　六,、事故整改和防范措施建議
　　（一）強化責(zé)任落實，全面依法履職盡責(zé),。各級各部門要進一步樹牢“人民至上,、生命至上”理念,，切實履行消防安全責(zé)任。鼓樓區(qū)委區(qū)政府要深刻吸取火災(zāi)事故教訓(xùn),，針對火災(zāi)暴露出的消防安全問題研究制定,、堅決落實硬性措施，深化火災(zāi)隱患排查整治,。各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要全面負起民間信仰場所屬地監(jiān)管責(zé)任,，強化民間信仰活動場所日常監(jiān)管力度，指導(dǎo)規(guī)范民間信仰場所消防安全管理,。各級民宗部門要充分發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用,，結(jié)合系統(tǒng)火災(zāi)特點和突出隱患，指導(dǎo)屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）落實民間信仰活動場所日常安全監(jiān)管,；消防,、公安派出所等部門要發(fā)揮專業(yè)監(jiān)管作用，推動各級責(zé)任落實,，指導(dǎo),、督促各主管部門形成安全監(jiān)管合力。各單位場所特別是宗教和民間信仰活動場所要以案為鑒,，堅持安全自查,、隱患自除、責(zé)任自負,，全面推進消防安全主體責(zé)任落實,。
　　（二）全面舉一反三，集中開展排查整治,。各地要加快推進民間信仰活動場所聯(lián)系點備案登記管理制度落實,，并將此與聯(lián)系點規(guī)范化建設(shè)相結(jié)合，促進安全管理規(guī)范化水平提升,。各地特別是鼓樓區(qū)城管部門要強化“兩違”綜合治理,，對轄區(qū)內(nèi)建筑特別是對民間信仰活動場所建設(shè)情況進行全面摸底排查，對違法建設(shè)問題做到早發(fā)現(xiàn)早處置,，堅決制止亂建濫建行為,。各級民宗部門要參照宗教場所有關(guān)規(guī)定，組織指導(dǎo)民間信仰活動場所開展消防安全標準化建設(shè),，督促落實市安委會,、市消安委聯(lián)合出臺的《宗教和民間信仰活動場所消防安全“6+3”剛性要求》（榕安委[2023]11號）要求，提升消防安全水平,。
　　（三）加強風(fēng)險研判,，強化安全隱患治理。各地要進一步完善基層消防管理機制，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道聯(lián)合公安派出所等基層網(wǎng)格組織開展火災(zāi)隱患排查整治,；要全面發(fā)動居（村）民委員會,、物業(yè)服務(wù)企業(yè)以及網(wǎng)格力量，開展巡查檢查和宣傳教育,，靶向糾治民房多用場所違規(guī)使用,、外窗設(shè)置影響逃生和滅火救援廣告牌、防盜窗,、電動自行車入室停放充電等危險行為,，遏制“小火亡人”事故。
　　（四）深度宣傳教育,，提升全民消防意識。各級各部門要因地制宜開展火災(zāi)警示教育,，組織黨政機關(guān),、基層網(wǎng)格力量、社會單位開展消防宣傳教育培訓(xùn),；充分發(fā)揮廣播,、電視、報刊以及微信,、微博,、抖音等媒體平臺作用，突出典型火災(zāi)案例宣傳,，大力宣傳消防法律法規(guī),，推送消防安全常識；組織重點場所人員集中開展以安全用火,、火災(zāi)報警和逃生自救為重點的培訓(xùn),。各級民宗、消防部門要組織開展針對性消防安全培訓(xùn),，組織宗教,、民間信仰活動場所消防安全責(zé)任人、管理人,、工作人員和信眾義工等重點人群開展消防安全培訓(xùn),，培養(yǎng)一批“消防安全明白人”。
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