福州市貫徹落實(shí)省優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)十二條措施實(shí)施方案解讀
打造“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”,，足不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、足不出村（社區(qū)）即可辦理醫(yī)保業(yè)務(wù),；醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程簡(jiǎn)化，異地就醫(yī)結(jié)算更方便,；更多醫(yī)保服務(wù)可在線上辦理……《福州市貫徹落實(shí)省優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)十二條措施的實(shí)施方案》日前發(fā)布,，這些措施將進(jìn)一步推進(jìn)福州市醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),，加快完善福州市醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,，提高管理精細(xì)化程度和便民服務(wù)水平。
舉措一：完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系
1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)保服務(wù)崗位,。2022年9月底前所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心應(yīng)增加醫(yī)保服務(wù)功能,，配備1-2名醫(yī)保服務(wù)專兼職工作人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)保政策的宣傳解答和部分醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理,。
2.2022年9月底前在所有村（社區(qū)）工作人員中安排1-2名人員兼任醫(yī)保協(xié)理員,，負(fù)責(zé)基本醫(yī)保政策的宣傳解答、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保發(fā)動(dòng)和組織,，以及授權(quán)村（社區(qū)）開展部分醫(yī)?；A(chǔ)業(yè)務(wù)的辦理。
3.不斷完善優(yōu)化駐公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站設(shè)置,，增設(shè)服務(wù)渠道，將醫(yī)保服務(wù)站設(shè)置延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、縣級(jí),、市級(jí)和省屬公立醫(yī)院，規(guī)范駐醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站建設(shè),、管理和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),，在前期已開展的醫(yī)保政策咨詢、門診特殊病種備案登記和異地就醫(yī)備案登記等業(yè)務(wù)辦理的基礎(chǔ)上,，2022年7月前進(jìn)一步拓寬醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)功能,，更好地為參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)提供便利。
舉措二：下放部分醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)
1.推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）和駐醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站,，2022年9月底前將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）和駐醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站,。同時(shí),，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）和駐公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站服務(wù)人群和功能的不同,，分別制定醫(yī)保服務(wù)辦事清單和辦事指南,，明晰醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的受理范圍和辦理流程,，高效地為群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)提供便利。
舉措三：推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化
1.全面落實(shí)全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”及福建省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“五級(jí)十五同”標(biāo)準(zhǔn),，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南,，并適時(shí)動(dòng)態(tài)更新。嚴(yán)格遵守一次性告知制,、首問責(zé)任制,、限時(shí)辦結(jié)制等服務(wù)制度，按照權(quán)責(zé)范圍,，落實(shí)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范,。
2.推進(jìn)場(chǎng)所建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化，2022年底前實(shí)現(xiàn)縣（市）區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋,，為群眾提供良好的醫(yī)保辦事環(huán)境和辦事體驗(yàn),。
3.開展醫(yī)保基層服務(wù)示范點(diǎn)創(chuàng)建工作,。
4.打造專業(yè)高效醫(yī)保服務(wù)熱線,。加強(qiáng)12345醫(yī)保熱線服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，打造一支專業(yè),、高效的在線政策咨詢隊(duì)伍,。
5.探索委托第三方經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)。
舉措四：推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)就近辦理
1.打造“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”,，實(shí)現(xiàn)群眾足不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）,、足不出村（社區(qū)）即可辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)
2.全面實(shí)施醫(yī)保業(yè)務(wù)“全市通辦”。制定“全市通辦”負(fù)面清單,，對(duì)不屬于負(fù)面清單的事項(xiàng)全部納入“全市通辦”,，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“就近辦”。
3.自助辦“24小時(shí)不打烊”,。積極對(duì)接省E政務(wù)自助服務(wù)一體機(jī),，進(jìn)一步完善E福州自助服務(wù)終端醫(yī)保服務(wù)功能，推動(dòng)更多醫(yī)保高頻事項(xiàng)納入E福州自助服務(wù)終端“自助辦”,。加強(qiáng)各級(jí)政務(wù)服務(wù)綜合大廳24小時(shí)自助服務(wù)區(qū)醫(yī)保自助服務(wù)專區(qū)建設(shè),，切實(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“24小時(shí)不打烊”。
4.加強(qiáng)醫(yī)保線上服務(wù)渠道適老化改造,，提供終端代人辦,、帶人辦服務(wù)，方便老年人網(wǎng)上,、掌上辦理醫(yī)保事項(xiàng),。完善醫(yī)保服務(wù)窗口老年人服務(wù)設(shè)施，將為老年人服務(wù)納入綠色通道。
舉措五：推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理
1.拓展醫(yī)保線上服務(wù)渠道,。推動(dòng)更多醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)可線上辦理,。通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序、閩政通APP,、E福州APP,、“福州市醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)等公共服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“一網(wǎng)通辦”“跨省通辦”,；同時(shí),，拓展E福州APP醫(yī)保服務(wù)功能，做到與“福建醫(yī)療保障”微信小程序,、閩政通APP醫(yī)保服務(wù)功能同步開通,，服務(wù)渠道更加多樣。
2.優(yōu)化辦理流程,，將全省通辦的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)高頻事項(xiàng)規(guī)范對(duì)接到省網(wǎng)上辦事大廳,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦理“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、一網(wǎng)可查”,。
舉措六：深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一趟”改革
1.實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”,。實(shí)行“前臺(tái)一窗受理，后臺(tái)分辦聯(lián)辦,，窗口統(tǒng)一出件”工作模式,，杜絕“柜面綜合、能力不綜合”,。
2.根據(jù)“應(yīng)進(jìn)必進(jìn)”原則,，推動(dòng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口入駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳。加強(qiáng)與人社,、稅務(wù),、銀行、衛(wèi)健等單位業(yè)務(wù)銜接,，實(shí)現(xiàn)市、縣（區(qū)）醫(yī)保服務(wù)管理部門更多事項(xiàng)“一件事打包辦”,，方便群眾參保登記繳費(fèi)“一站式”就近聯(lián)辦,。探索與商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助與商業(yè)保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)共享。
3.進(jìn)一步推行“告知承諾制”,，通過書面承諾或網(wǎng)絡(luò)身份驗(yàn)證承諾等方式,，扎實(shí)推進(jìn)“減證便民”。加強(qiáng)電子證照應(yīng)用，做好政務(wù)共享信息對(duì)接,，在省內(nèi)率先探索居民身份證電子證照醫(yī)保應(yīng)用試點(diǎn),，支持憑居民身份證電子證照辦理靈活就業(yè)人員參保登記、參保信息變更登記,、異地轉(zhuǎn)診人員備案等高頻事項(xiàng),，支持使用居民身份證電子證照核驗(yàn)身份、留檔存證,。
舉措七：推進(jìn)“一件事”集成套餐服務(wù)改革
1.落實(shí)省級(jí)部門制定的各項(xiàng)“一件事”集成套餐服務(wù),，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助“3+N”報(bào)銷,，以及出生、企業(yè)開辦,、退役士兵,、企業(yè)職工退休等事項(xiàng)流程再造，實(shí)現(xiàn)一次告知,、一表申請(qǐng),、一窗辦成。同時(shí),，進(jìn)一步優(yōu)化已落地的“一件事”套餐的線上線下服務(wù),。
舉措八：優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算
1.進(jìn)一步完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，簡(jiǎn)化基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)材料,，2022年底前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)職工醫(yī)保關(guān)系無(wú)紙化轉(zhuǎn)移,、職工醫(yī)保關(guān)系和個(gè)人賬戶同步轉(zhuǎn)移；對(duì)接全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái),，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”,，縮短辦理時(shí)限。
2.擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,，凡符合條件的跨省住院聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，同步開通異地就醫(yī)普通門診結(jié)算。2022年底前將跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大到全部鄉(xiāng)鎮(zhèn),、工業(yè)區(qū),、開發(fā)區(qū)所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
舉措九：優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
1.新增定點(diǎn)管理實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。嚴(yán)格執(zhí)行省市醫(yī)保定點(diǎn)相關(guān)文件,，落實(shí)統(tǒng)一的協(xié)議管理經(jīng)辦服務(wù)操作規(guī)范。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和公立機(jī)構(gòu)一視同仁,、平等對(duì)待,，經(jīng)申請(qǐng)對(duì)象提交材料,、材料初審、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,、專家評(píng)估,、協(xié)商談判、公示等程序后,，合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即可納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍,。
2.高效率實(shí)行協(xié)議管理。依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！毙履Ｊ?，推廣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)上簽約工作。
3.探索以信用為基礎(chǔ)的協(xié)議管理,。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人員的信用分類評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和信用場(chǎng)景運(yùn)用，優(yōu)化綜合評(píng)價(jià)方法,。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制,，將醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、定點(diǎn)協(xié)議管理相關(guān)聯(lián),。
舉措十：拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用
1.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證激活擴(kuò)面,，2022年底，全市參保人員醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)70%以上,。
2.拓展完善醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場(chǎng)景,。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在2022年6月底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的全流程應(yīng)用，在建檔,、掛號(hào),、檢驗(yàn)檢查、取藥,、取報(bào)告,、結(jié)算等各環(huán)節(jié)至少一半窗口配備醫(yī)保電子憑證掃碼設(shè)備，自助機(jī)應(yīng)全部支持醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算,。鞏固和提升定點(diǎn)藥店醫(yī)保電子憑證掃碼購(gòu)藥應(yīng)用,，全面推進(jìn)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥應(yīng)用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證月度掃碼結(jié)算率達(dá)到30%,。
舉措十一：打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為
1.修訂《福州市醫(yī)療保障局行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》,。
2.制定《福州市醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定》。
3.落地應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng),。
4.加強(qiáng)與人社、衛(wèi)健,、民政,、公安,、醫(yī)保等部門的人員信息共享機(jī)制，強(qiáng)化參保人員信息比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù),，實(shí)現(xiàn)退休,、死亡和服刑人員信息及時(shí)變更。
5.聯(lián)合公安,、衛(wèi)健,、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門開展進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng),、加強(qiáng)醫(yī)保基金騙保問題打擊整治專項(xiàng)行動(dòng)和打擊詐騙老年人醫(yī)療保險(xiǎn)金專項(xiàng)整治行動(dòng),，繼續(xù)開展打擊“假病人,、假病情、假票據(jù)”行動(dòng),，并聚焦“假透析”,、基因檢測(cè)造假、職業(yè)騙保人,、以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取老年人醫(yī)療保險(xiǎn)金等醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域,，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為,。
舉措十二：強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)信息支撐
1.全面應(yīng)用國(guó)家醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼。
2.全力強(qiáng)化醫(yī)保信息數(shù)據(jù)共享應(yīng)用,。
3.著力加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析,。
4.探索開展醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)。制定醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)方案,，明確醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用分類管理清單,，規(guī)范醫(yī)保個(gè)人信息查詢內(nèi)容，完善醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢業(yè)務(wù)流程,，逐步探索第三方機(jī)構(gòu)授權(quán)查詢使用,，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)工作。
閩公網(wǎng)安備：
