關(guān)于印發(fā)《福州市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》的通知
榕醫(yī)保文〔2021〕13號
各縣（市）區(qū)醫(yī)保局,、衛(wèi)健委、民政局,，市醫(yī)?；鹬行模嗅t(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測中心,，各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)：
為貫徹落實《福州市長期護理保險制度試點實施方案》（榕政綜〔2020〕262號）,，切實做好我市長期護理保險試點工作，現(xiàn)將《福州市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》印發(fā)你們,，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行,。
福州市醫(yī)療保障局 福州市衛(wèi)生健康委員會
福州市民政局
2021年5月19日
公開屬性：主動公開
福州市長期護理保險失能評估管理辦法
（試行）
第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險評估管理,，規(guī)范長期護理保險評估程序,，根據(jù)《福州市長期護理保險實施方案》（榕政綜〔2020〕262號）、《福州市長期護理保險實施細則》（榕醫(yī)保文〔2021〕5號）,，制定本辦法,。
第二條 本辦法適用于福州市長期護理保險失能評估管理活動。
第三條 長期護理保險失能評估（以下簡稱“失能評估”）是指依申請對長期護理保險參保人員基本生活自理障礙程度（喪失基本生活自理能力程度）的評估,，評估結(jié)論作為享受長期護理保險待遇的依據(jù),。
第二章 職責(zé)分工
第四條 福州市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本辦法的組織實施。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”）負責(zé)失能評估管理,、監(jiān)督等工作,，可按規(guī)定將失能評估中的受理、審核,、履行協(xié)議,、考核等部分業(yè)務(wù)委托給有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱“委托經(jīng)辦機構(gòu)”）進行經(jīng)辦管理，與其簽訂委托協(xié)議,，明確責(zé)任,、權(quán)利與義務(wù)。
第五條 委托經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)承辦片區(qū)內(nèi)失能評估具體業(yè)務(wù)管理工作,，按規(guī)定確定定點評估機構(gòu),，與定點評估機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對定點評估機構(gòu)進行管理,、考核,，具體經(jīng)辦下列工作：
（一）失能評估申請的受理及審核,；
?。ǘ┡c評估服務(wù)機構(gòu)簽定協(xié)議,，并對其進行監(jiān)督、考核等管理工作,，負責(zé)評估人員庫的信息維護和更新,；
（三）利用長期護理保險系統(tǒng)“云評估管理平臺”（以下簡稱“云評估系統(tǒng)”）隨機抽取評估員或評估專家及評估機構(gòu)負責(zé)評估工作,，委托經(jīng)辦機構(gòu)安排工作人員對評估工作進行全過程監(jiān)督,；
?。ㄋ模┰u估結(jié)果公示和評估結(jié)論送達,；
?。ㄎ澹┦苋藛T失能狀態(tài)的調(diào)查與回訪,；
?。┰u估費用的審核、結(jié)算與支付,；
?。ㄆ撸┨幚硎茉u估相關(guān)的各類咨詢和舉報投訴；
?。ò耍┰u估機構(gòu)的準(zhǔn)入審核與管理,；
（九）評估人員與專家的培訓(xùn),；
?。ㄊ┢渌茉u估相關(guān)工作。
第六條 長期護理保險評估機構(gòu)依據(jù)《福州市長期護理保險失能評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,，對評估對象進行失能評估,，出具失能評估結(jié)論。
第三章 評估機構(gòu)和評估人員準(zhǔn)入條件
第七條 長期護理保險評估機構(gòu)準(zhǔn)入條件：
?。ㄒ唬┰诟Ｖ菔幸婪í毩⒌怯浀母骷夅t(yī)院（含：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,、門診部、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)等,。應(yīng)具有穩(wěn)定的評估人員,、辦公場所、良好的財務(wù)資金狀況,，具備完善的人事管理,、財務(wù)管理、檔案管理,、評估業(yè)務(wù)管理,、質(zhì)量控制管理等制度；
?。ǘ┓弦蟮脑u估人員總數(shù)不少于10人,，其中評估專家不少于2人。評估人員只能選擇一家定點評估機構(gòu)進行評估服務(wù),；
?。ㄈ┰u估機構(gòu)負責(zé)人和評估人員必須無相關(guān)違法違規(guī)等不良記錄；
?。ㄋ模┓歉Ｖ菔虚L期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)；
?。ㄎ澹┚哂薪M織,、管理和監(jiān)督評估人員的能力；
?。┡鋫浞媳臼虚L期護理保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的軟,、硬件設(shè)備、能夠按規(guī)范使用本市長期護理保險信息系統(tǒng),；
?。ㄆ撸┢渌茉u估相關(guān)要求。
第八條 評估員和評估專家準(zhǔn)入條件：
評估員和評估專家應(yīng)是上述機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員和護理員等,。
?。ㄒ唬┰u估員
評估員是指現(xiàn)場為申請人提供失能信息采集評估服務(wù)的人員。要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平,，無違法違紀(jì)記錄,，在工作中能夠做到客觀公正。
2.具備臨床醫(yī)學(xué),、護理,、康復(fù)等專業(yè)背景，初級職稱以上,，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷;
3.具有較強的溝通能力,，能勝任現(xiàn)場評估工作;
4.通過委托經(jīng)辦機構(gòu)組織的規(guī)范化業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核,。
（二）評估專家
評估專家負責(zé)評估中異議復(fù)核工作,，要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平,，無違法違紀(jì)記錄，在工作中能夠做到客觀公正,。
2. 取得臨床醫(yī)學(xué),、護理、康復(fù)等領(lǐng)域中級以上職稱,，具有5年以上相關(guān)工作經(jīng)歷,；
3. 通過委托經(jīng)辦機構(gòu)組織的規(guī)范化業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核。
第九條 評估機構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力,，向委托經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,。委托經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)遴選后，與符合準(zhǔn)入條件的評估機構(gòu)簽訂評估服務(wù)協(xié)議,，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案,，向社會公布評估機構(gòu)名單。通過協(xié)議約定雙方在履行失能評估過程中各自的權(quán)利義務(wù),。鼓勵評估機構(gòu)為評估人員購買第三方責(zé)任險,、意外險。
第十條 評估人員由委托經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后,，報醫(yī)保行政部門核準(zhǔn),。同時相關(guān)人員信息由委托經(jīng)辦機構(gòu)錄入長期護理保險信息系統(tǒng)“云評估系統(tǒng)”。未經(jīng)醫(yī)保行政部門核準(zhǔn)的人員,，不得從事長護險失能評估工作,。
第十一條 失能評估機構(gòu)及評估人員應(yīng)堅持客觀、真實,、公正原則進行評估工作,。與參保人有親屬或利害關(guān)系的，或與參保人員所申請的定點護理機構(gòu)有利害關(guān)系的,，應(yīng)當(dāng)回避,。
第四章 評估實施
第十二條 參保人員因年老、疾?。ú缓耦惣膊,。麣埖葘?dǎo)致失能,，基本生活不能自理,，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的（病情不穩(wěn)定或處于住院治療狀態(tài)除外），可通過以下方式申請失能評估：
（一）現(xiàn)場申請,?？稍谌形薪?jīng)辦機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點進行申請；
?。ǘ┚€上申請,。通過福州市醫(yī)療保障局微信公眾號申請。
第十三條 申請失能評估的失能人員或其代理人（以下簡稱“申請人”）需如實填寫《福州市長期護理保險失能評估申請表》,，并提交下列材料：
?。ㄒ唬┥暾埲擞行矸葑C（或戶口簿）原件和復(fù)印件、申請人醫(yī)?？ㄔ蛷?fù)印件,、申請人近期正面免冠照片、委托人有效身份證件,；
?。ǘ┯行У牟∏樵\斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的醫(yī)學(xué)檢查檢測報告,、入出院記錄等完整病歷材料的原件和復(fù)印件,；
（三）其他相關(guān)材料,。
第十四條 有下列情形之一的,，不符合失能評估申請條件，委托經(jīng)辦機構(gòu)不予受理失能評估申請：
?。ㄒ唬┰诒臼薪y(tǒng)籌區(qū)參加職工醫(yī)療保險未滿一年的,；
（二）喪失生活自理能力持續(xù)不足6個月的,；
（三）申報材料不全或提供虛假材料的,；
?。ㄋ模┌l(fā)生應(yīng)由第三方依法承擔(dān)護理及康復(fù)費用或按照其他政策已享受護理補貼的；
?。ㄎ澹┚嗌洗卧u估結(jié)論作出未滿6個月的,；
（六）失能人員申請現(xiàn)場評估地址在我市行政區(qū)域外的,；
?。ㄆ撸┢渌环衔沂虚L期護理保險失能評估范圍的。
第十五條 試點前期,，委托經(jīng)辦機構(gòu)可將所轄片區(qū)參保人員的失能評估申請委托片區(qū)內(nèi)定點護理機構(gòu)代受理,，并可由定點護理機構(gòu)對申請人失能狀態(tài)進行初步篩查（初步篩查結(jié)果不作為評估依據(jù)）。定點護理機構(gòu)可代建議失能評估的參保人員向委托經(jīng)辦機構(gòu)提交申請及材料,。
第十六條 委托經(jīng)辦機構(gòu)接到申請人申請后,，應(yīng)在3個工作日內(nèi)對申請人提供的材料進行審核,。對申請人所提供材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請人需要補正的全部材料,，并出具《福州市長期護理保險失能評估材料收訖補正告知書》,；對申請人所提供材料齊全或經(jīng)補正后齊全的，應(yīng)及時通過福州市長期護理保險信息管理系統(tǒng)錄入或?qū)徍松暾埿畔ⅰ?/p>
第十七條 申請人提供材料不能明確已喪失自理能力持續(xù)6個月或第三方賠付情況的,，委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進行前置調(diào)查,。前置調(diào)查結(jié)果應(yīng)及時通過福州市長期護理保險信息管理系統(tǒng)申請審核受理說明模塊錄入前置調(diào)查結(jié)果。
第十八條 申請人符合失能評估條件的,，由委托經(jīng)辦機構(gòu)通過“云評估系統(tǒng)”隨機派單（系統(tǒng)未派單成功則由委托經(jīng)辦機構(gòu)指定評估機構(gòu)）后,，委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在3個工作日內(nèi)組織至少1名工作人員陪同評估機構(gòu)的1名評估員進行現(xiàn)場信息采集。
第十九條 評估過程中,，應(yīng)保證至少1名申請人的監(jiān)護人或直系親屬在場,。無明確的監(jiān)護人或直系親屬的，應(yīng)有申請人所在社區(qū)（村）的相關(guān)工作人員在場,。
第二十條 評估員依據(jù)《福州市長期護理保險失能評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,，通過對申請人失能狀況的檢查，現(xiàn)場采集失能評估信息,，經(jīng)申請人和評估員,、委托經(jīng)辦機構(gòu)三方簽字確認后，當(dāng)場將采集的評估信息錄入“云評估系統(tǒng)”并自動生成評估數(shù)據(jù),。委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好現(xiàn)場評估信息采集錄入全過程的視頻影像和文字情況記錄,，并負責(zé)相關(guān)材料的歸檔管理。
第二十一條 委托經(jīng)辦機構(gòu)對“云評估系統(tǒng)”生成的評估數(shù)據(jù)審核確認后,，由評估機構(gòu)作出失能評估結(jié)論書,，蓋章后生效（評估結(jié)論有效期1年）。評估結(jié)論書應(yīng)在信息采集后3個工作日內(nèi)做出,。失能評估結(jié)論為重度失能的,，作為享受長期護理保險待遇的依據(jù)。
第二十二條 申請人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場信息采集工作,。申請人有下列情形之一的,，當(dāng)次評估終止：
（一）拒不進行失能評估信息采集的,。
?。ǘo正當(dāng)理由不配合失能評估的。
第二十三條 評估結(jié)論由委托經(jīng)辦機構(gòu)在3個工作日內(nèi),，在申請人常住地所在社區(qū)委員會,、市醫(yī)療保障局微信公眾號等范圍內(nèi)公示，接受社會監(jiān)督。公示期為5個工作日,。
經(jīng)公示有異議的,，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向委托經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實名舉報的。
如公示期滿無異議,，評估機構(gòu)在公示期滿結(jié)束后3個工作日內(nèi),，評估機構(gòu)或委托經(jīng)辦機構(gòu)將《福州市長期護理保險失能評估結(jié)論書》送達申請人。
第二十四條 申請人對評估結(jié)論有異議的,，在收到評估結(jié)論書5個工作日內(nèi)向委托經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核評估申請的,。
第二十五條 復(fù)評工作由委托經(jīng)辦機構(gòu)組織開展，復(fù)核評估申請受理后,，5個工作日內(nèi)組織現(xiàn)場信息采集工作,。信息采集工作參照初次評估流程，從“云評估系統(tǒng)”隨機抽選評估專家（原初評評估機構(gòu)不得承擔(dān)復(fù)核評估的信息采集工作）,。復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論,，復(fù)評結(jié)論為重度失能人員按程序予以公示。
第二十六條 評估對象或其監(jiān)護人,、代理人認為評估對象失能狀態(tài)發(fā)生明顯變化,，與當(dāng)前評估結(jié)論不一致的；或評估有效期滿前,，可以申請重新評估,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人失能狀態(tài)與現(xiàn)評估結(jié)論不一致的,，可要求重新評估,。
申請重新評估的,，應(yīng)當(dāng)提供失能狀態(tài)發(fā)生變化的病歷等相關(guān)證明材料,。重新評估流程按照初次評估流程執(zhí)行。其中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等要求重新評估的,，可不經(jīng)過“申請”環(huán)節(jié)。
第五章 評估費用
第二十七條 申請人首次申請失能評估所發(fā)生的評估費用,，按200元/人/次,，由申請人墊付,。經(jīng)評估后,，達到長護險待遇享受資格的,，評估費用由委托經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān),，委托經(jīng)辦機構(gòu)在評估結(jié)論公示期滿后，5個工作日內(nèi)返還申請人墊付資金,；未達到長期護理保險待遇享受資格的,，評估費用由申請人承擔(dān),。
第二十八條 復(fù)核評估所發(fā)生的評估費用,，按400元/人/次,，由復(fù)核評估申請人墊付,。經(jīng)評估后,，復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果一致的,，評估費用由申請人承擔(dān)；復(fù)評結(jié)果與初評結(jié)果不一致的,，評估費用由委托經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān),，委托經(jīng)辦機構(gòu)在復(fù)評結(jié)論送達后，5個工作日內(nèi)返還申請人墊付資金,。
第二十九條 評估機構(gòu)對復(fù)核評估結(jié)果有異議的可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請進行專家評估小組裁定,，試點初期專家評估小組由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過福州市長期護理保險管理信息系統(tǒng)-評估專家?guī)祀S機遴選相關(guān)領(lǐng)域3名評估專家組成。裁定結(jié)果與復(fù)評結(jié)果一致,，所發(fā)生的評估費用,，由提出異議評估機構(gòu)負責(zé)；裁定結(jié)果與復(fù)評結(jié)果不一致,，所發(fā)生的評估費用,，由委托經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé),。
第三十條 委托經(jīng)辦機構(gòu)按月將與失能評估機構(gòu)結(jié)算的失能評估費按90%于次月底進行劃撥，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金,，于年終清算考核后結(jié)算,。
第六章 監(jiān)督管理
第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對委托經(jīng)辦機構(gòu)失能評估工作的監(jiān)督管理，每年不定期通過線上,、線下隨機抽查等方式進行檢查,。
第三十二條 委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立運行分析、日常巡查,、舉報投訴,、滿意度調(diào)查等制度，每年按不低于30%比例對承辦區(qū)內(nèi)享受長期護理保險待遇的失能人員進行調(diào)查回訪,，適時調(diào)整失能等級,。
第三十三條 委托經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行對定點評估機構(gòu)的協(xié)議管理職責(zé)，建立評估機構(gòu)及評估人員的準(zhǔn)入退出機制,，做好績效考評工作,，重點將評估時效性、抽查合格率,、舉報投訴處理情況,、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化等納入考核內(nèi)容，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金和協(xié)議續(xù)簽等相掛鉤,，考核結(jié)果向社會公示,，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第三十四條 委托經(jīng)辦機構(gòu),、定點評估機構(gòu)納入醫(yī)保信用管理體系,，按照分級分類原則進行監(jiān)督。
第三十五條 任何組織和個人有權(quán)對失能評估過程中的違法違規(guī)行為進行舉報,、投訴,。
第七章 違規(guī)處理
第三十六條 參與長期護理保險失能評估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、委托經(jīng)辦機構(gòu),、定點評估機構(gòu)及其工作人員,，在組織或者從事長期護理保險失能評估時，有下列行為之一的,，由醫(yī)保行政部門或有關(guān)部門責(zé)令改正,，并可以約談有關(guān)負責(zé)人；違反紀(jì)檢紀(jì)律的,，對責(zé)任人員給予相應(yīng)處理,；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任：
?。ㄒ唬┪窗凑找?guī)定進行評估信息采集的,；
?。ǘ┥米源鄹拈L期護理保險失能等級評估結(jié)論的；
?。ㄈ├寐殑?wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的,；
（四）有違反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的,。
第三十七條 評估員和評估專家有下列行為之一的，由醫(yī)保部門移出“云評估專家?guī)臁?，兩年?nèi)不得重新進行入庫申請,，直至不再從事長期護理保險失能評估工作；涉及其他行政部門職責(zé)的,，移交相關(guān)部門,；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任：
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u估信息或評估意見的,；
（二）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財物的,；
?。ㄈo正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；
?。ㄋ模┯羞`反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的,。
第三十八條 參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出的,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退回,；構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)保行政部門移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任,。
第八章 附則
第三十九條 醫(yī)療保障部門可根據(jù)試點情況,，會同相關(guān)部門按照部門職責(zé)對本辦法內(nèi)容進行調(diào)整和完善。國家,、省對長期護理保險政策做出調(diào)整的,，由市醫(yī)療保障部門按照最新文件精神執(zhí)行。
第四十條 本辦法實施中的具體問題由福州市醫(yī)保局負責(zé)解釋,。
第四十一條 本辦法自2021年6月1日起執(zhí)行,。
附件：1、福州市長期護理保險失能評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）
2,、福州市長期護理保險失能評定申請表
3,、福州市長期護理保險失能評估申請人承諾書
4、福州市長期護理保險失能評估結(jié)論書
5,、福州市長期護理保險失能評估材料收訖補正告知書
6福州市長期護理保險失能復(fù)評結(jié)論書
7,、福州市長期護理保險失能評估公示書
8,、福州市長期護理保險失能評估結(jié)論送達回執(zhí)
閩公網(wǎng)安備：
