福州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》的通知
榕政辦〔2017〕285號(hào)
各縣（市）區(qū)人民政府，市直各委,、辦、局（公司）,，市屬各高等院校，自貿(mào)區(qū)福州片區(qū)管委會(huì)：
《福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
福州市人民政府辦公廳
2017年10月10日
（此件主動(dòng)公開）
福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章總則
第一條 為保障我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求,，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，健全全民醫(yī)保體系，根據(jù)《福建省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施意見的通知》（閩政辦〔2015〕17號(hào)）和《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室福建省財(cái)政廳福建省民政廳關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的實(shí)施意見》（閩醫(yī)保辦〔2017〕51號(hào)）要求結(jié)合我市實(shí)際,，制定本辦法,。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：
（一）基本保障原則。重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民的住院和門診特殊病種醫(yī)療需求,，兼顧普通門診待遇,，逐步提高保障水平。
（二） “六統(tǒng)一” 原則,。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍,、籌資政策、保障待遇,、醫(yī)保目錄,、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一” ,。
（三）合理籌資原則,。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費(fèi)需求,，確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn),。
（四）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接,。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支,、收支平衡、略有節(jié)余” 的原則,。
第二章 參保管理
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包含以下參保對(duì)象：
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民,；
（二）本市幼兒園、中小學(xué)、 職業(yè)高中,、 技校在校學(xué)生,；
（三）在榕各類全日制普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生,、 全日制研究生（包括僑,、港、澳,、臺(tái)大學(xué)生）,；
（四）持有居住證的居民及居住本市一年以上非從業(yè)港澳臺(tái)人員；
（五）原經(jīng)省政府同意納入新農(nóng)合保障范圍的駐縣（市,、區(qū)）武警中隊(duì),、武警森林支隊(duì)官兵；
（六）經(jīng)縣級(jí)以上政府宗教事務(wù)部門認(rèn)定的宗教教職人員 及宗教團(tuán)體,、宗教活動(dòng)場(chǎng)所的工作人員,。
第五條 參保對(duì)象不可重復(fù)參加 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不可重復(fù)享受醫(yī)保待遇,。對(duì)于在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員因就業(yè)等原因參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還,，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇；年度內(nèi)退出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，可繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。城鄉(xiāng)居民取得居住證后選擇在居住地參保的,，應(yīng)按規(guī)定退出原參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn),。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障年度為每年1月1日至12月31日。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期為每年的9月1日至12月31日,。城鄉(xiāng)居民在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理了參?；蚶m(xù)保登記手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，從申報(bào)繳費(fèi)的次年享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
對(duì)超出規(guī)定時(shí)間辦理參保繳費(fèi)的居民，允許其參保繳費(fèi)但設(shè)有60天的等待期（特困供養(yǎng)人員,、低保對(duì)象,、建檔立卡貧困人口等特殊對(duì)象和確有特殊原因的除外），等待期過后再按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，繳費(fèi)之前和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
入學(xué)當(dāng)年未參保的大學(xué)新生可自愿參加當(dāng)年度9月至12月的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參照本年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月份比例繳費(fèi),，并享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
一周歲以內(nèi)的新生兒、嬰兒由其父母或監(jiān)護(hù)人持新生兒,、嬰兒戶口簿到戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù),。其中在出生后90天內(nèi)辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),，從出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；在出生90天后辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),，從繳費(fèi)后次日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第三章 資金籌集
第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源：
（一）參保對(duì)象繳費(fèi)；
（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助,；
（三）基金的利息收入。
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家,、省,、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，原則上個(gè)人繳費(fèi)不低于總籌資水平的25%,，籌資標(biāo)準(zhǔn)每年由市醫(yī)療保障管理局確定,。屬于《福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助辦法》（榕政綜〔2016〕 271號(hào)）、《福建省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)福建省財(cái)政廳福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好計(jì)劃生育家庭新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助工作的通知》（閩人口發(fā)〔2009〕49號(hào)）和《省教育廳財(cái)政廳關(guān)于認(rèn)真做好高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定工作的實(shí)施意見雙閩教學(xué)〔2007〕32號(hào)）等文件規(guī)定的資助對(duì)象,，其個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政給予資助,。
政府補(bǔ)助部分分別由中央、省,、市,、縣（市）區(qū)政府按比例分擔(dān)。除中央和省級(jí)政府補(bǔ)助外,，由市,、縣（市）區(qū)政府按以下比例分擔(dān)：
（一）鼓樓區(qū)、臺(tái)江區(qū),、晉安區(qū),、倉(cāng)山區(qū)、馬尾區(qū),、連江縣按市,、縣（區(qū)）1:1比例分擔(dān)；
（二）福清市,、長(zhǎng)樂區(qū),、閩侯縣按市,、縣（市）區(qū)1: 9比例分擔(dān)；
（三）閩清縣,、永泰縣,、羅源縣由市級(jí)全額補(bǔ)助。
第九條 城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地社區(qū)（行政村）申請(qǐng)參保登記,、在校學(xué)生向所在學(xué)校申請(qǐng)參保登記,，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通的渠道進(jìn)行繳費(fèi)。
以社區(qū)（行政村）,、學(xué)校為單位統(tǒng)一向所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù),。
政府對(duì)社區(qū)（行政村）、學(xué)校（不含高校）按參保人數(shù)每人2元的標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助,。其中鼓樓,、臺(tái)江、晉安,、倉(cāng)山,、馬尾由市、區(qū)兩級(jí)政府各分擔(dān)50%,，其他縣（市）區(qū)由同級(jí)政府承擔(dān),。政府對(duì)在榕高校按參保人數(shù)每人1元的標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照居民身份證號(hào)碼為每位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立社會(huì)保障號(hào)碼,。港澳臺(tái)及外籍參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定建立社會(huì)保障號(hào)碼,。
第四章 基金支付
第十條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診,、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄及其支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例和最高支付限額,。年度最高支付限額指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)保基金支付最高數(shù)額,，含起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,。起付標(biāo)準(zhǔn),、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例,、最高支付限額由市醫(yī)療保障管理局根據(jù)基金收支情況和醫(yī)療管理狀況進(jìn)行調(diào)整。
第十二條 基本醫(yī)保待遇包括普通門診,、門診特殊病種,、 住院,、大病保險(xiǎn),、生育醫(yī)療費(fèi)等。市醫(yī)療保障管理局根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策及我市基金運(yùn)行情況制定并調(diào)整醫(yī)療保障待遇。
第十三條 參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用（急救、搶救除外）,；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；
（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；
（四）在境外就醫(yī)的,；
（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由同級(jí)人民政府撥付?？罱鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理,。 社會(huì) 保障卡作為參保居民就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證,。 參保人員應(yīng)持本人社會(huì)保障卡到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算,。社會(huì)保障卡由本人保管使用,，不得轉(zhuǎn)借他人使用。
第十五條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。
第十六條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的， 根據(jù)國(guó)家及省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)文件， 由市醫(yī)療保障管理局另行制定相關(guān)規(guī)定。
第六章基金管理和監(jiān)督
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,，存入福州市財(cái)政專戶，?？顚Ｓ茫坏们终寂灿?。原來分設(shè)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合賬戶（包含財(cái)政專戶,、收入戶,、支出戶）整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶（包含財(cái)政專戶,、收入戶,、支出戶）,，縣（市）級(jí)不再保留財(cái)政專戶,，保留收入戶和支出戶,。
第十八條 市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌管理,，市醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一征繳,、管理和支付，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,、財(cái)務(wù)預(yù)警分析制度,、項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)制度和內(nèi)部控制制度。市醫(yī)療保障基金管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算,，不得從基金中提取,。
第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由市級(jí)統(tǒng)收,?；鹗杖肷侠U市醫(yī)療保障基金管理中心收入戶，由收入戶上繳市財(cái)政專戶,；基金支付由市財(cái)政專戶撥付到市醫(yī)療保障基金管理中心支出戶,，由市醫(yī)療保障基金管理中心各管理部支出戶直接與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十條 市醫(yī)保局應(yīng)于每年8月15目前匯總本地區(qū)截至6 月30日城鄉(xiāng)居民參保人數(shù),，并根據(jù)當(dāng)年財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),、各縣（市）區(qū)分檔補(bǔ)助比例等因素進(jìn)行清算，扣除已提前預(yù)撥補(bǔ)助資金,，形成年度補(bǔ)助資金清算方案報(bào)市財(cái)政局,。市財(cái)政局在收到清算方案后,，應(yīng)于9月30日前，根據(jù)清算方案將省級(jí)下達(dá)補(bǔ)助資金,，市級(jí)對(duì)市本級(jí),、縣（市）區(qū)安排補(bǔ)助資金及縣（市）區(qū)財(cái)政應(yīng)配套補(bǔ)助資金足額撥入市財(cái)政專戶?？h（市）區(qū)財(cái)政年度應(yīng)配套補(bǔ)助資金由市級(jí)財(cái)政先行代墊,，通過上下級(jí)資金結(jié)算方式上交市級(jí)財(cái)政。
第二十一條 市政府每年下達(dá)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù),，各縣（市）區(qū)年度內(nèi)必須按時(shí)完成,， 否則當(dāng)年基金收支缺口市級(jí)財(cái)政不予支付，由各縣（市）區(qū)自行負(fù)擔(dān),。在完成任務(wù)基礎(chǔ)上,，各縣（市）區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期仍出現(xiàn)缺口的，按以下程序處理：
（一） 先動(dòng)用縣級(jí)歷年結(jié)余基金彌補(bǔ),；
（二） 縣級(jí)歷年結(jié)余基金仍不足以彌補(bǔ)基金缺口的部分,，由市、縣兩級(jí)財(cái)政按4: 6的比例分擔(dān),。
第七章 組織管理
第二十二條 各縣（市）區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保工作的部署,、宣傳、動(dòng)員等工作,，并組織各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）,、社區(qū)（行政村）開展城鄉(xiāng)居民的參保登記、繳費(fèi),、申報(bào),、信息變更工作，確保按時(shí)完成市政府每年下達(dá)的參保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù),。要按照分擔(dān)比例落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人減免財(cái)政承擔(dān)部分資金,。
第二十三條 各級(jí)各部門要根據(jù)各自的職責(zé)，通力協(xié)作,，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理；醫(yī)保,、財(cái)政等部門要進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè),，根據(jù)工作需要配足工作人員，提供經(jīng)費(fèi)保障,；衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管,，督促各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，負(fù)責(zé)農(nóng)村計(jì)生特殊家庭人員及農(nóng)村獨(dú)子戶,、獨(dú)女戶,、二女絕育戶的身份確定工作,；民政、扶貧,、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)做好低收入家庭,、殘疾人員等醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定工作；市場(chǎng)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管,；財(cái)政部門負(fù)責(zé)參保對(duì)象政府補(bǔ)助資金的落實(shí),；公安部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐案件查處工作及提供個(gè)人出生、死亡及戶口登記,、遷移、注銷情況,；教育部門要指導(dǎo),、督促各類學(xué)校做好在校學(xué)生參保、申報(bào),、信息變更等工作,。
第二十四條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好城鄉(xiāng)居民參保的資料審核、基金管理等工作,，拓寬居民的繳費(fèi)途徑,，利用銀行、醫(yī)保定點(diǎn)藥店,、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和網(wǎng)絡(luò)支付等手段,，方便群眾參保繳費(fèi)。完善信息系統(tǒng),，提高管理和服務(wù)水平,；按照職責(zé)范圍負(fù)責(zé) 本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障日常監(jiān)督和稽查工作。
第二十五條 市醫(yī)保局要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息服務(wù)平臺(tái),，對(duì)目前職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保使用的人社部門信息系統(tǒng),、新農(nóng)合使用的衛(wèi)計(jì)部門信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助依托的民政部門信息系統(tǒng)進(jìn)行整合改造,，并與醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)有效銜接,，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行和功能拓展，為參保人員提供基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。
第八章 附則
第二十六條 本辦法自2018年1月1日起實(shí)施,?！陡Ｖ菔谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（榕政綜〔2007〕249號(hào)）同時(shí)廢止。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,，以本辦法為準(zhǔn),。
第二十七條 本辦法由福州市醫(yī)療保障管理局負(fù)責(zé)解釋,。
閩公網(wǎng)安備：
